Lezen en of Schrijven
De agenda-synchronisatie-functionaliteit kan vanuit Careweb worden ingesteld op basis van ‘alleen lezen’ of ‘lezen en schrijven’. Hierbij heeft 12Care ervoor gezorgd dat er geen privacy-gevoelige informatie op het mobiele device achterblijft. Sybren Kikstra van 12Care: “De gebruiker ziet in zijn smartphone of tablet precies aangegeven wanneer hij tijd heeft geblokkeerd in zijn Careweb agenda voor een afspraak. Op ‘bevoegdheid-niveau’ komt hierbij  anonieme informatie over de afspraak mee, maar geen informatie over andere betrokkenen bij de afspraak. Daarnaast heeft de gebruiker de mogelijkheid om -indien de bevoegdheid is toegekend- afspraken via het mobiele device rechtstreeks naar de Careweb agenda te schrijven, danwel staande afspraken te muteren. Ook hieraan zijn spelregels en mogelijkheden toegevoegd, die het gebruik van deze functionaliteit een sterke impuls zullen geven.”
Careweb is 100% webbased en kan dus via de browser al op het mobiele device worden benaderd. Op de iPad biedt dit mogelijkheden, het kleine scherm van smartphones vereist eigenlijk aangepaste schermen. Sybren Kikstra: “Synchronisatie met de bekende user interfaces van de smartphone en tablet agenda’s is een logische eerste stap. Het zal het Careweb-gebruik van ambulante hulpverleners verder vergemakkelijken. Maar dat het hierbij niet stopt is duidelijk, we hebben een nieuwe wereld aan mogelijkheden aangeboord waarmee we de overheadkosten in de zorg denken te kunnen reduceren, ten gunste van cliëntzorg”.

App in de Google Play store

Careweb Sync, de applicatie voor gebruik van de Careweb externe agenda op Android telefoons en tablets, is geupdate naar versie 1.1. Deze versie brengt een voor de gebruiker wellicht niet spectaculaire maar ons inziens belangrijke verbetering ten aanzien van synchronisatie (die op Apple iOS al vanaf het begin beschikbaar was).

Algemene informatie over Careweb Sync: klik naar de Google Play store

“Een aantal klanten die SBG aanleveringen doen, hebben aangegeven de handmatige werkzaamheden te willen reduceren, met name vanwege de kans op fouten bij overnemen van ROM-scores in de Careweb-applicatie. Die mogelijkheid is door BergOp nu gerealiseerd, maar staat ook open voor andere ROM-aanbieders. Momenteel zijn 2 andere aanbieders de mogelijkheden aan het inventariseren, dus we verwachten op termijn met meer leveranciers aldus te koppelen”, aldus Qruun Schram, commercieel directeur Careweb.

Gert Kroes van BergOp: “Instellingen doen veel meer met BergOp dan alleen maar gegevens voor SBG verzamelen, maar er was veel belangstelling  om voor deze component een koppeling met Careweb te realiseren. Dit is een eerste stap die werkt voor geïnteresseerde klanten. We hebben direct een vervolg ingezet, waarbij we via een zogenaamde U-bocht een eigen interface in Careweb gaan aanbieden. Dat betekent dat we de klant een single sign on bieden voor Careweb en BergOp, waarbij ze binnen de Careweb omgeving werken, terwijl aan de achterkant ten volle de functionaliteit van BergOp benut kan worden. Zo verenigen we het beste van 2 werelden waarbij de uitstekende privacybescherming in Careweb direct garantie geeft dat alleen geautoriseerde medewerkers bij de ROM gegevens kunnen komen.”

Meer over de ROM mogelijkheden van BergOp vindt u hier

Sommige verzekeraars hebben een eigen visie op deze verandering geformuleerd en zullen in de contractering mogelijk extra eisen formuleren, waarop uw instelling of ketenverband zal willen kunnen inspelen. Wij laten ons graag uitdagen om ook voor die bijzondere situaties een passende implementatie te realiseren, welke u voldoende bewegingsvrijheid biedt voor wat nog komen gaat.

Careweb is bij uitstek geschikt om binnen deze marktverandering oplossingen voor uw instelling aan te bieden. Vanuit één agenda kunnen straks zowel de Basis GGZ als de SGGZ worden verantwoord en gedeclareerd. Zonodig kan dit gecombineerd worden met andere financieringsstromen, zoals AWBZ/AZR en PGB’s. Dankzij een flexibel ‘Variabel Regime Module’ kunnen tevens alle maatwerk afspraken die u maakt met partijen, bijvoorbeeld ook wanneer u als onderaannemer zorg verleent voor een andere instelling.

Dankzij innovatieve koppelmechanismen is Careweb uitstekend in staat om met andere pakketten ‘samen te werken’. Op basis van onze functionaliteiten voor  ‘SOAP-koppeling’, ‘bestandsoverdrachtkoppeling’ of ‘U-bocht koppeling’ kunnen wij u bijstaan in uw gesprekken met eventuele ketenpartners, waarmee u vorm wilt geven aan de aankomende veranderingen in de 1e lijns GGZ.

Onze organisatie is nog jong, we zijn in 2010 gestart met een type zorg dat nog niet door andere instellingen geboden wordt. We waren op zoek naar een applicatie die ons een aantal opties bood:

1. Uitstekende privacybescherming; omdat wij in een zeer gevoelig aandachtsveld opereren waarvoor zowel vanuit medische als vanuit juridische optiek hoge eisen gelden op het gebied van het omgaan met gevoelige gegevens. Een cliënt kan door diverse instanties naar ons verwezen worden, waarbij de verstrekte informatie enerzijds per cliënt zichtbaar moet zijn, maar anderzijds niet verweven mag raken en soms zelfs anoniem moet blijven. Dit heeft Careweb voor ons opgelost door ervoor te zorgen dat onze cliënten vaker in het systeem voor kunnen komen en toch altijd een uniek patiëntnummer krijgen.

2. Het kunnen leveren van maatwerk; omdat wij van te voren wisten dat onze dienstverlening totaal niet vergelijkbaar is met die van andere zorgverleners.

3. Een flexibele declaratiestructuur; omdat wij momenteel vanuit een subsidie worden gefinancierd en het nog niet duidelijk is binnen welk financieringsregime wij zullen gaan vallen. Mogelijk wordt het de DBC-GGZ, maar het is ook heel goed mogelijk dat er een andere structuur wordt gekozen. Wij wilden er zeker van zijn dat we alle activiteiten zorgvuldig registreren in een agenda, zodat we altijd inzicht kunnen verschaffen over de inhoud van onze werkzaamheden en zodat we later eventueel rekenregels en declaraties aan onze activiteiten kunnen koppelen.

4. Lage opstartkosten; omdat voor ons het maatschappelijke belang altijd leidend is, ook in de besteding van onze middelen. Je wilt als jonge organisatie met een weinig omschreven toekomstperspectief verantwoording kunnen afleggen, maar niet investeren in hardware, servers, en dergelijke.

Uiteindelijk is Careweb als leverancier uit de bus gekomen: het bood op al deze punten de mogelijkheden die we zochten en de sofware leek de flexibiliteit te bevatten om maatwerk te kunnen bieden op het gebied van onze specifieke organisatievereisten. Het was best even zoeken, vooral ook omdat we zelf nog niet alles precies wisten en de flexibiliteit groot was, maar we zijn op een zeer constructieve manier met elkaar tot een werkbare implementatie gekomen. Daarna heeft Careweb oplossingsgericht met ons meegedacht over de inrichting van een geheel eigen activiteitenset, zodat de applicatie helemaal bij onze werkzaamheden past! Vooral erg prettig daarbij is, dat de medewerkers het gebruiksgemak van de applicatie blijken te ervaren en steeds nieuwe mogelijkheden blijven ontdekken.

L.L.B.M. van Duurling, Manager Forensische Polikliniek Kindermishandeling, onderdeel van De Forensische Zorgspecialisten te Utrecht

Bij beslissingen tijdens applicatie ontwikkeling dient functionaliteit ook uitgeschreven te worden naar gebruik van RAM en CPU. Dit zijn commodities en derhalve het makkelijkst uit te breiden. Disk-io en met name disk queues vormen echter snel een bottleneck. De applicatie zal eerder blokken geheugen voor korte tijd claimen dan uitgebreid disk caches te onderhouden. Request-scoped caching en transient memory gebruik hebben de voorkeur boven persistent disk based caches. Voor sommige high-load code componenten, zoals de DBC engine en de regime codelijsten zijn aparte in-memory data structuren ontwikkeld. Voor andere data en request intensieve toepassingen wordt apache lucene ingezet met goede resultaten.

De productie setup beslaat drie lagen volgens de standaard multi-tiered architectuur. Dit zorgt ervoor dat elke laag apart horizontaal kan schalen. Verticaal schalen = meer resources in één machine. Horizontaal schalen is de load spreiden over meerdere machines/processen.

1. Web architectuur.
Op de hosts draaien voor de Web-tier drie vm’s. 2 x Windows server met IIS 6. 1 x linux (se) apache.
De web-tier maakt gebruik van load balancing. Dns loadbalancing naar de IIS servers en van de drie web processen naar de Jboss-en.
De browsers op de lokale computers worden verbonden met persistent connections. Dit instrueert de browser om de http connections een tijd open te houden en zorgt ervoor dat de overhead van het opzetten van connecties wordt verminderd. Dit geeft een betere pagina response op de browser.

Om de verbindingen te ontlasten worden gzip filter resources gebruikt. Resources die naar de browser worden gestuurd zoals javascript en css worden boven een bepaalde grootte gecompressed om de overdrachttijd te verminderen.
Naast de persistent connections worden de browsers aangestuurd met resource caching. De resources worden alleen opnieuw opgehaald na een release of patch, niet wanneer ze onveranderd zijn. Ook dit zorgt voor minder data overdracht en de ervaring van ‘lichtere’ pagina’s.
Bij schermontwikkeling wordt bekeken hoe de hoeveelheid data (html, resources) die naar de client wordt gestuurd kan worden geminimaliseerd.
Bij ontwikkeling van de javascript applicaties wordt de runtime performance op de browser geanalyseerd op responsiveness.
De meest gebruikte client technieken:
- (d)html, css
- javascript: gwt, jquery, prototype, dwr.

2. Applicatie
De applicatie maakt gebruik van 7 logische Jboss processen (instances).
In de applicatie zijn de performance metingen geïntegreerd. Rapportage met drilldowns naar codelaag, per specifieke methode aanroep worden gegevens verzameld op organisatie,  template of zelfs cliënt niveau.
De meeste queries worden runtime apart  door de querybuilder custom opgebouwd naar precies gebruik om table joins waar mogelijk te vermijden. Waar mogelijk worden de queries zo opgezet dat dit resulteert in parallelle lichte queries in plaats van afzonderlijke grote batch queries.
Op de diverse applicatieserver instances zijn oltp en batch gescheiden. De schermgebruikers zitten op de oltp instances en ervaren daardoor geen vertraging door batchverwerking.
Voorts wordt gehanteerd een asynchroon event systeem voor taakverwerking in de tijd van het systeem, niet de gebruiker.
Zodra het maximum aantal oltp gebruikers bij een instance wordt gehaald wordt een nieuwe oltp instance toegevoegd.

Gebruikte server technieken onder andere:
- spring framework
- hibernate
- ehcache
- activemq
- quartz
- lucene
- xml/xslt libraries: apache xalan, fop, xbean
- soap: spring-ws, apache axis 2
- apache commons

3. Database
De database is een standaard MS-Sql server 2008. Deze wordt actief getuned. Er is onder andere een aparte tempdb voor parallelle query verwerking aangezien de database ook meerdere CPU cores tot zijn beschikking heeft.
De database heeft de grootste reservering van geheugen.
Voorts worden Ettl tabellen gehanteerd met ondersteuning van partial syncs. Partial omdat de autorisatie altijd up-to-date moet zijn.

De hardware en gebruikte technieken helpen bij een goede performance maar zijn niet voldoende. In de loop van de jaren is de vereiste kennis van de technieken en hun onderlinge interactie opgebouwd. Op de belangrijke plekken is eigen code ontwikkeld.

Het resultaat is dat de intensief gebruikte shared Careweb-cloud toch op relatief eenvoudige hardware draait: 2 x server met 48Gb ram en 8 cpu cores @ 2.7 Ghz.
Vmware voor virtualisatie ivm failover.
Onze resources zijn gereserveerd aan onze vm’s waardoor we pieken in de belasting meteen op kunnen vangen.

Conclusie
Ook voor een grote zorginstelling hoeft de snelheid van een EPD voor de hulpverleners geen ergernis te zijn. Met consequente aandacht kan ieder hulpverlener binnen een seconde een antwoord krijgen op zijn of haar verzoek om informatie. Als organisaties verder willen groeien is de ICT een mogelijkheid om snel besparingen te realiseren die de hulpverleners kunnen gebruiken voor de patiënten en cliënten. Careweb heeft vanaf dag 1 de focus gehad op dit aspect en onderscheid zich ook in snelheid dan ook aanzienlijk. Zelfs onze klanten die al 10 jaar op Careweb draaien ervaren dat deze focus heb iedere dag helpt meer tijd voor zorg beschikbaar te houden.

Maar ook in minder dramatische gevallen is een snel systeem belangrijk. Dagelijks wordt tussen de 10 en 30 miljoen keer een medische dossiers geraadpleegd en zeker het dubbele aan activiteiten vastgelegd. Wachttijd die bij een dergelijk handeling verloren gaat, betekent ergernis en bovenal een verlies van kostbare tijd van hulpverleners. Tijd die ze hadden kunnen besteden aan cliënten en patiënten.
Bij deze grote aantallen levert één seconde vertraging bijna 10.000 zorg-uren verlies op.
Veel instellingen beseffen dit en steken grote bedragen in snellere hardware. Met name oudere systemen zijn grootverbruikers van hardware. Hier komt geen einde aan, maar veel instellingen hebben geen keus. Indien een oproep van een scherm bij implementatie 2 seconden kost kan dit na enige jaren al weggezakt zijn naar 10 seconden. Als de gemiddelde hulpverlener 100 schermen per dag oproept. is dit een dagelijks verlies van  meer dan 15 minuten, een uur per week. Een productiviteitverlies van 3%. Bij een instelling van 1.000 hulpverleners betekent dit dat de reparatie van dit tijdverlies €1-1,5 miljoen mag kosten. Bij deze investeringen wordt vaak slecht begrepen dan dit slechts gedurende korte termijn een verbetering geeft. Bij een data groei van 2% per maand is een verdrievoudiging van de hardwarecapaciteit nodig per jaar om gelijke tred te houden. Een bodemloze put.

Het juiste systeem

Bij de selectie van een nieuw systeem staat de performance zelden in het programma van eisen (PvE, RFI). Tijdens het selectie proces van een EPD zijn mogelijke performance problemen slecht te herkennen. Een nieuwe implementatie van een systeem met een beperkte hoeveelheid testgegevens is eenvoudig snel te maken. Een database met een beperkte hoeveelheid gegevens geeft automatisch het voordeel van supersnelle queries. De vertragingen (en daarmee de investeringskosten om deze op te lossen) exploderen pas na het 3e jaar van het gebruik van een applicatie: dan worden veel systemen onhoudbaar langzaam voor de werkvloer en moeten hardware investeringen de problemen binnen de software van een dergelijke applicatie maskeren.

Voor een instelling is het kosteneffectiever om duidelijke performance eisen te formuleren en de leverancier te stimuleren om te investeren in performance. Hoe te werk gaan bij de selectie van een nieuwe systeem op performance? Stel uw eisen vast aan de hand van deze 7 punten:

1. Bepaal het totaal aantal gebruikers, de named users
2. Bepaal het aantal gelijktijdige gebruikers, de concurrent users
3. Bepaal het aantal aantal patiëntendossiers en de de jaarlijkse groei daarvan
4. Bepaal het aantal te archiveren dossiers per jaar
5. Vraag de wat de performance garantie is voor de belangrijkst doelgroepen, bijvoorbeeld de hulpverleners en medische secretariaten.  Een garantie kan bv zijn dat ’95% van de door de hulpverlener dagelijks opgeroepen schermen zijn in 0,5 seconden beschikbaar’
6. Vraag op welke hardware deze performance garantie gegeven wordt komend jaar maar vooral over 5, 7 en 10 jaar.
7. Leg dit ook vast voor de netwerk vereisten over 5, 7 en 10 jaar

Mocht de leverancier hier gaan garantie voor af kunnen geven of dit buitengewoon ingewikkeld formuleren dan is dit een ongunstig voorteken. Anderzijds zijn er altijd mogelijkheden om een referentie bezoek af te leggen bij een ervaren, meer dan 5 jaar, gebruiker van het systeem, met ongeveer dezelfde omvang als de eigen instelling. Ongetwijfeld zal die meer informatie kunnen geven over de operationele kosten van de infrastructuur.

Aanpak Careweb

De snelste EPD-implementatie van Nederland binnen één instance is Careweb, de shared EPD-cloud van 12Care. De cijfers spreken voor zich:

• ruim vierduizend gebruikers
• piekbelastingen van tweeduizend gelijktijdige gebruikers,
• 500 transacties per seconde en
• anderhalf miljoen pageviews per dag

12Care is erin geslaagd over de tien jaar die Careweb nu bestaat de snelheid waarmee gebruikers met Careweb kunnen werken te laten toenemen. Online-transacties worden gemiddeld in 0,3 seconde verwerkt en binnen 0,5 seconden afgeleverd bij de gebruiker waar ook in Nederland. Careweb is een 100% webbased applicatie. De servers, voor alle gebruikers, staan verspreid op twee locaties in Amsterdam-Havens en Schiphol-Rijk en 12Care is zelf verantwoordelijk voor het realiseren van de performance-beloften.

Performance: verbeteren intelligentie

De verbetering van de performance  begint met het onderscheiden van de vier belangrijkste parameters:

1. Rekenvermogen van de computers, CPU
2. Intern geheugen, RAM
3. Het ophalen en terugplaatsen van gegevens naar harde schijven of statisch geheugen, Disk I/O
4. Het versturen naar en ontvangen van gegevens van de lokale computers bij de gebruiker via de verbindingen

Rekenvermogen en intern geheugen zijn snelle standaardcomponenten die eenvoudig en goedkoop zijn toe te voegen. Harde schijven en verbindingen zijn ook niet duur maar zijn slecht te versnellen. Het basisprincipe achter performance verbeteringen is het verplaatsen van gegevens over korte of lange afstanden te vermijden middels software die gebruik maakt van rekenkracht en intern geheugen van de centrale hardware-omgeving.
Een eenvoudig principe dat gerealiseerd moet worden met doorlopende aandacht van de EPD leverancier.

Hoe werkt Careweb?

Bij performance is het samenspel tussen hulpverlener (=gebruiker), hardware en alle software essentieel. Het is niet van belang dat één poot van deze driehoek goed functioneert, ze moeten optimaal samenwerken. De hulpverlener leidt de dans, hardware en software moeten zich aanpassen. 12Care analyseert dagelijks het gedrag van de gezamenlijke hulpverleners. Waar gaat hun aandacht naar uit? Welke informatie hebben ze vaak nodig? Welke schermen worden minder vaak opgeroepen?
Om de hulpverlener van dienst te zijn kunnen duizenden hard- en software monitors geanalyseerd worden. De hieruit voortkomende informatie wordt gebruik om het systeem aan te passen.

Careweb kent vele lagen aan software routines en programma’s die de informatie verwerken en aan elkaar doorgeven. De belangrijkste groepen zijn als volgt te definiëren:

• De Web-laag: het versturen naar- en ontvangen van informatie van computers, telefoons en tablets van de gebruikers
• De Business-laag: het interpreteren en verrijken van de informatie zodat deze gesplitst kan worden in kleine gegevens-stukjes of te verzorgen dat het begrepen wordt als zorg-informatie
• De Database-laag: de plaats waar de kleine gegevens-stukjes worden opgeslagen

In zorgtermen: de Web-laag bevat de zintuigen, de Business-laag is de intelligentie en de Database-laag het geheugen.

12Care heeft Careweb zo in elkaar gezet dat ze voor iedere laag apart extra computers in kan zetten, zgn. horizontale schaalbaarheid. Ook bij Careweb is het verbeteren van de intelligentie het moeilijkste onderdeel. Hoe wordt geregeld dat al die extra capaciteit niet met zichzelf bezig is maar juist met de hulpverlener?
In eenvoudige termen: de weblaag vangt de informatie of vraag op en stuurt deze door naar de juiste van zeven servers in de business laag.  Sommige servers voeren hetzelfde werk uit en worden meer of minder belast afhankelijk van het aantal gebruikers. Andere servers hebben een specifieke taak.
De servers in de business laag besluiten wat ze met de informatie of vraag doen. Veelal komt dit neer op een communicatie met de database waarbij informatie wordt opgehaald of teruggeplaatst. Omdat er maar één database is waar nieuwe informatie geplaatst wordt, worden alle servers geacht hier zomin mogelijk gebruik van te maken.
Careweb kent een strakke prioriteits-hiërarchie in verzoeken van de gebruikers. Bovenaan staan de verzoeken van de hulpverleners: het primaire proces. Voor zover dit te onderscheiden is krijgen deze altijd voorrang. Daarna de diensten voor de ondersteunende functies voor managers en secretariaatsmedewerkers. Als laatste komen de management overzichten. Deze verzoeken worden in wachtrijen geplaatst. De machines die de wachtrijen verwerken kennen, hoewel soms wachttijden, een belasting van minder dan 4%
Met name in het afstemmen van deze processen spelen de ontwikkelaars van 12Care een belangrijke rol. Zij zorgen ervoor dat de database niet overbelast wordt en dat toch ieder hulpverlener de juiste actuele informatie krijgt.

Resultaat

Ook voor een grote zorginstelling hoeft de snelheid van een EPD voor de hulpverleners geen ergernis te zijn. Met consequente aandacht kan iedere hulpverlener binnen een seconde een antwoord krijgen op zijn of haar verzoek om informatie. Als organisaties verder willen groeien is de ICT een mogelijkheid om snel besparingen te realiseren die de hulpverleners kunnen gebruiken voor de patiënten en cliënten. Careweb heeft vanaf dag 1 de focus gehad op dit aspect en onderscheid zich ook in snelheid dan ook aanzienlijk. Zelfs onze klanten die al 10 jaar op Careweb draaien ervaren dat deze focus heb iedere dag helpt meer tijd voor zorg beschikbaar te houden.

‘Zorgverzekeraars mogen geen feitelijke hinderpalen opwerpen tegen vrije artsenkeuze in de naturapolis’, aldus klonk de uitspraak van de kortgeding rechter te Breda (LJN: BZ4071, Rechtbank Breda , C/02/259832 / KG ZA 13-79). Het NRC plaatste deze uitspraak op de voorpagina van 15 maart, terwijl deze uitspraak weinig opzienbarend zou moeten zijn.
Wel verrassend is de reactie van CZ, een citaat uit de NRC:
‘Er zijn allemaal ons onbekende aanbieders die uit de ruif eten’, zegt een woordvoerder van CZ, ‘Daarvan moeten wij de kosten blind vergoeden.’

Pardon, wat zei u daar?
1. Onbekende aanbieders?
2. Die uit de ruif eten?
3. Waarvan wij blind de kosten vergoeden?

Ad 1.
De zorgverzekeraars zijn, op eigen verzoek, benoemd als de regisseurs van de zorg. Zij contracteren zorgaanbieders waarbij zij alle kwaliteitsbewakingsmechanisme van de inspectie, de beroepsgroepen en de wetgever nog eens overdoen met niet zelden allerlei extra eisen in de contracten.
De zorgaanbieder waar CZ tegen ageert is een zorginstelling die voldoet aan de Wet Toelating Zorginstelingen, sinds 2010 zorg aanbiedt voor een beperkt tarief en krap 30 km verwijderd is van het hoofdkantoor van CZ. Hoe is het mogelijk dat CZ deze aanbieder niet kent? Hoe wil CZ de zorg regisseren indien zij na 3 jaar nog geen kennis heeft genomen van nieuwe zorg initiatieven bij haar om de hoek?

Ad 2.
Klinkt in deze frase de minachting door voor al die zorgverleners die dag en nacht werken om patiënten en cliënten te helpen? Schuift CZ hier al die toegewijde zorgverleners weg als een stel uitvreters? Laten we hopen van niet en het gewoon maar oppakken als inkijk in de keuken van CZ.
3,5 miljoen Nederlanders hebben een wettelijk verplichte basisverzekering bij CZ.  CZ ontvangt daarvoor premie inkomsten van de verzekerde, de werkgever en een stukje van de overheid. Dit geld is niet bedoeld voor CZ maar voor de zorgaanbieders. Dit is geld wat de verzekerde anders direct aan de dokter of ziekenhuis zou betalen, maar wat nu verplicht loopt via CZ. Het geld dat naar de zorgaanbieders gaat is ongeveer 95% van de premie. 5% van de premie blijft binnen CZ. In 2007 bleef per verzekerde €26 aan deze strijkstok hangen in 2011 was dit opgelopen naar €107. Een stijging van 412% in 4 jaar!? Waar zou dit heen gaan? Een vingerwijzing is aan te treffen in het jaarverslag van CZ:
‘Het belangrijkste doel van het beleid voor de beloningsstructuur van de Raad van Bestuur is om CZ in staat te stellen gekwalificeerde en deskundige bestuurders aan te trekken, te behouden en te motiveren.’
De beloningen van de CZ bestuurders zijn ongeveer €400.000/jaar, tweemaal de balkenendenorm, een €250 tot €300 per uur. Laten we ervan uitgaan dat deze gekwalificeerde en deskundige bestuurders de 400 procent groei in de kosten van de eigen strijkstok snel weten om te buigen naar een daling.

Ad 3.
Dit is vermoedelijk het meest zorgwekkende. Zou CZ niet weten dat de verzekeraars geacht worden de kosten die zij vergoeden te toetsten op recht- en doelmatigheid en dat zij daarvoor een grote hoeveelheid controlebevoegdheden hebben? Dit loopt uiteen van accountantscontroles, via de verplichte AO/IC regeling van de NZA en de verplichte DBC-validaties tot aan de materiele controle. Bij deze laatste controle mag de verzekeraar zelfs in het dossier van de individuele patiënten of cliënten kijken. Van blind vergoeden is geen sprake, de verzekeraars hebben alle middelen in handen om hun regierol vorm te geven.

Heeft CZ voldoende kennis om haar regie rol uit te voeren? Waarom beperkt zij zich tot eenvoudige contractering van de gebudgetteerde (oude) aanbieders en heeft ze geen oog voor- of interesse in nieuwe, misschien innovatieve, aanbieders. Wellicht moeten de inkopers van CZ in gesprek met nieuwe aanbieders om uit te vinden hoe het komt dat deze al jaren -soms hoogwaardiger- zorg leveren tegen slechts 75% of minder van de kosten van een oude instelling.

Ter aanvulling enkele feiten:
Hulpverleners in zorginstellingen moeten zich veelvoudig registreren.

• Een instelling moet volgens de WTZi als toegelaten instelling geregistreerd zijn, zie hiervoor het register: www.wtzi.nl/toegelateninstellingen/
• Om zorg te verlenen binnen een instelling zijn zogenaamde BIG-geregistreerde hulpverleners nodig: www.bigregister.nl/
• Daarnaast hebben de verzekeraars hun eigen registratie eisen. Om te kunnen declareren moeten zorgverleners zich driemaal registreren met een AGB-code bij Vektis
  (1) voor de instelling of praktijk
  (2) voor de individuele hoofdbehandelaar en
  (3) soms ook per contract.
  Zie hiervoor: http://www.agbcode.nl
  Van de wijzigingen in het AGB bestand ontvangen alle belangstellende maandelijks een automatisch update.

Sommige hulpverleners krijgen een vergoeding. Om voor deze vergoeding in aanmerking te komen moeten zij veel inspanningen leveren:

• De kwaliteitsvereiste van de wet BIG. Om in aanmerking te komen voor een vergoeding moet de hulp onder de verantwoordelijkheid van een BIG-geregistreerde hulpverlener plaatsvinden. In het onderhavig geval betekent dit veelal dat naast een universitaire opleiding ook nog een jaar of 4 extra opleiding gevolgd is en vervolgens moeten jaarlijks voldoende opleidingen en intervisie-uren gemaakt worden om de registratie te behouden (accreditering).
• Met een BIG-registratie is de verantwoordelijke hulpverlener persoonlijk tuchtrechtelijk aansprakelijk voor het leveren van verantwoorde zorg. De risico’s voor onjuist handelen kan de hulpverlener niet afwentelen op de instelling maar zijn altijd een persoonlijk risico.
• De kwaliteitseisen van de KWZ. Naast de hulpverlener moet de instelling voldoen aan kwaliteitseisen. Deze eisen verwijzen evenals die van de hulpverleners naar de geldende standaarden zoals opgesteld door de beroepsgroepen.
• Registratie vereiste. Als de zorg geleverd is moet de hulpverlener deze op de minuut nauwkeurig registeren. Een niet geregistreerde minuut wordt niet vergoed. De registratie moet voldoen aan ongeveer 800 administratieve eisen van DBC-onderhoud, beschreven in enkele duizenden pagina’s tekst maar handig samengevat in een boekje van 87 pagina’s. Zie www.nza.nl of Google ‘spelregels DBC GGZ 2013′ en vind deze op de site van DBC-onderhoud.
• Daarnaast moeten de hulpverleners voldoen aan de polisvoorwaarden van de verzekeraars. Iedere verzekeraar heeft zijn eigen voorwaarden.  Deze kunnen we hier niet samenvatten.
  Globaal komt het erop neer dat de verzekeraars noch de wetgever, noch de medische faculteiten noch de beroepsgroepen vertrouwen en bovenop de eisen van die organisaties nog extra eisen stellen. Mbt deze bovenwettelijke eisen zijn ons geen effectstudies bekend die een bijdrage aan effectiviteit of efficiency aantonen.
• Dit resulteert in de mogelijkheid voor de hulpverleners om zorg voor ongeveer €95/uur te declareren.  Uit dit bedrag moeten  dan ook de kosten voor de instelling voldaan worden. De onderhavige GGZ-instelling (Momentum) waartegen CZ procedeert krijgt maar 75% van dit bedrag en het kort geding gaat erover dat CZ maar €45/uur wil vergoeden in 2013.

Om te voorkomen dat de verzekeraars onterecht zorg vergoeden hebben zij een set instrumenten:

• De factuur komt uit de DBC validatie. De factuur geeft tot op de minuut aan welke tijd besteed is aan de cliënt.
• Daarnaast zijn alle aanbieders verplicht om gegevens aan te leveren aan het DBC Informatie Systeem, het DIS.
• Voor de gecontracteerd zorg kennen de verzekeraars de zogenaamde DBC-uitvraag. Maandelijks moeten de zorgaanbieders voorspellen welke DBC’s zij denken te gaan declareren.
• In de contracten worden maximum en gemiddelde prijzen per DBC opgelegd. Daaroverheen komen maximum budgetten per instelling.
• Van  instellingen wordt geëist dat zij  gegevens aanleveren aan meerdere benchmark organisaties, bijvoorbeeld SBG, NRD, KD, IVZ etc
• Om te zorgen dat de facturatie voldoet moet iedere instelling/praktijk een accountantsverklaring overleggen. Deze moet voldoen aan de eisen van de NZA (www.nza.nl)
• Naast de accountantsverklaring eisen de verzekeraars overzichten van de inzet van beroepsgroepen per cliënt op de minuut nauwkeurig
• De verzekeraars eisen inzage in de verwijsbrieven
• Indien de verzekeraars een afdoende protocol overleggen mogen zij individuele dossiers napluizen. Weinig verzekeraars zijn erin geslaagd een protocol te laten goedkeuren door de NZA.
• Naast deze eisen mag en moet een zorgverzekeraar recht- en doelmatigheidscontroles uitvoeren.
  Recentelijk zijn zorgverzekeraars beboet voor het niet voldoen aan deze verplichting.

Mogelijk hebben wij nog zaken over het hoofd gezien die zonder meer dienen te worden toegevoegd aan deze lijst: wij zien uw input graag tegemoet, de zorg heeft alle belang bij helderheid op dit dossier, waarmee we een meer level playing field kunnen realiseren.

Waarom is privacy in een medische omgeving belangrijk?
Een voorbeeld. Bij een puber van een jaar of zeventien is eenmaal in zijn jeugd een diagnose van ADHD gesteld. Hij ervaart dit als een last. Bij contact met een hulpverlener een aantal jaren later, begint het gesprek normaal, maar zodra de hulpverlener ‘ADHD’ gelezen heeft, ervaart de puber een verandering in de benadering. Deze ervaring kan zich voordoen binnen de GGZ maar stoort vooral in de somatisch setting. Hij heeft het gevoel dat iedere mogelijkheid om een leven op te bouwen hem ontnomen wordt door zijn medisch dossier. Of dit terecht  is of niet is weinig relevant. Zolang zijn privacy niet wordt gerespecteerd wordt hem de mogelijkheid ontnomen relaties met hulpverleners aan te gaan zonder de hypotheek van de ooit gestelde diagnose ‘ADHD’. Een stuk van zijn recht op zelfbeschikking, zijn persoonlijke autonomie wordt aangetast.

Voor de privacybescherming in de zorg is de WGBO de basis:
In art. 454, ‘De hulpverlener richt een dossier in met betrekking tot de behandeling van de patiënt.’ wordt de hulpverlener ook de verplichting opgelegd om een dossier aan te leggen en bij te houden.
De belangrijkste regel voor de privacy is te vinden in art 457, lid 1: ‘… draagt de hulpverlener zorg, dat aan anderen dan de patiënt geen inlichtingen over de patiënt …. worden verstrekt dan met toestemming van de patiënt.’ Dit is een ondubbelzinnige heldere bepaling die goed werkt voor kleine praktijken.
Om het werkbaar te houden in grotere samenwerkingsverbanden zoals instellingen, is lid 2 beschikbaar: ‘Onder anderen dan de patiënt zijn niet begrepen degenen die rechtstreeks betrokken zijn bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst … voor zover de verstrekking (red. van informatie) noodzakelijk is voor de door hen in dat kader te verrichten werkzaamheden.’ Belangrijk hierbij is dat de toegang zonder toestemming van de patiënt mag plaatsvinden, maar nooit meer dan noodzakelijk voor de ‘behandeling’. Dit betekent dat een laborant die bloedonderzoek doet wel zonder toestemming mag weten voor wie dit is en waarop gecontroleerd wordt, maar uitdrukkelijk niet mag weten dat de patiënt bv ook ondersteuning krijgt vanwege een stoornis in het autistisch-spectrum. Een financieel medewerker mag wel de GGZ DBC factuur verwerken op basis van de primaire diagnose,  maar hoeft niet te weten of er comorbiditeit is.

Het is een lastige combinatie van opdrachten: de hulpverlener moet persoonlijk zorg dragen voor een goed dossier en daarnaast voor een goede afscherming van de door hem of haar vastgelegde gegevens. Met de invoering van elektronische dossiers is het nog ingewikkelder geworden: waar een papieren dossier vaak maar één exemplaar kent waarvan de locatie relatief eenduidig te traceren is, kent een elektronische dossier een onbeperkt aantal kopieën. De hulpverlener wordt geconfronteerd met de vraag: ‘Wie kan er bij de informatie die ik opvoer in het dossier?’ Als de daadwerkelijke toegang niet transparant is en de toegangsprotocollen zijn onduidelijk, dan wordt de hulpverlener in een spagaat geplaatst: enerzijds de loyaliteit aan de instelling die het dossiergebruik, met de beste bedoelingen, afdwingt en anderzijds het voorkomen van wanprestatie naar de patiënt of cliënt (met de tuchtrechtelijk aansprakelijkheid, indien informatie uitlekt).

Uitdagingen voor het EPD

De dubbele opdracht kan de hulpverlener alleen goed uitvoeren indien hij of zij te allen tijde kan beoordelen wie toegang heeft tot welke gegevens. Indien dit niet mogelijk is, wordt het lastig voor de hulpverlener het EPD te gebruiken. Volgens een strikte interpretatie zou de hulpverlener zelfs geen gebruik kunnen (mogen!) maken van het systeem.
Enkele voorbeelden van situaties die zich voor zouden kunnen doen:

• iedere psychiater of GZ-psycholoog kan altijd alle cliënten zien, ook als er geen behandelrelatie bestaat
• een verpleegkundige kan ook bij dossieronderdelen die voor zijn/haar behandelrelatie met cliënt niet relevant zijn
• de hulpverlener kan nog steeds in een dossier kijken, ook als er geen feitelijke behandelrelatie meer bestaat omdat de behandeling is beëindigd
• de instelling kan bepaalde hulpverleners (bijvoorbeeld bekenden van de patiënt) niet uitsluiten van toegang tot het dossier
• iedere medewerker kan zien bij welke afdeling een patiënt in behandeling is
• informatie uit het EPD wordt overgebracht naar andere systemen

De genoemde voorbeelden betekenen zowel een risico voor privacy van de cliënten als een persoonlijk risico voor de BIG-geregistreerde hulpverlener die uiteindelijk tuchtrechtelijk aangesproken kan worden.

De eisen waaraan een EPD moet voldoen:

1. De toegang moet per relatie tussen enerzijds de hulpverlener en anderzijds de patiënt/cliënt geregeld kunnen worden.
   Categorale toegang tot grote groepen patiënten door een hulpverlener of een groep hulpverleners is, hoewel niet uitgesloten, lastig in overeenstemming te brengen met de WGBO
2. De toegang tot het dossier van de betreffende cliënt moet een autorisatie-profiel hebben dat past bij de werkzaamheden van de functionaris die het dossier raadpleegt.
   Niet elke hulpverlener heeft dezelfde behandelrelatie met een patiënt en dus ook niet altijd alle informatie nodig. Dit profiel moet geregeld kunnen worden.
3. Voor de hulpverlener die informatie in het dossier invoert moet duidelijk zijn wie toegang heeft tot deze informatie.
   Gezien de persoonlijk verantwoordelijkheid van de BIG-geregistreerde hulpverlener is bij de verzameling van informatie altijd inzicht nodig wie bij de informatie kan.
4. Er moet inzicht zijn in de koppelingen met externe systemen en de overgedragen informatie.
5. De autorisatie en het inzicht in de autorisatie moeten eenvoudig en zonder onevenredig veel tijdsverlies werken.
   Naar gelang het goed uitdelen van toegangsautorisaties lastiger te regelen is, zal dit sneller versloffen. Menig EPD leverancier zal herkennen dat de software wel kan werken volgens de de regels maar dat het in de praktijk niet functioneert. In het seletieproces zal met name dit getoetst moeten worden bij organisaties die al langer werken met het systeem.

Bij veel hulpverleners leeft het besef van slecht sluitende privacy regels rondom een EPD. Hulpverleners maken dan gebruik van papieren ‘schaduwdossiers’ waarmee de privacy dilemma’s omzeilt worden maar nieuwe risico’s worden geïntroduceerd zoals ontbrekende informatie voor andere gebruikers.
Het is aan de leverancier en de instelling om te vermijden dat het voor de hulpverlener onmogelijk gemaakt wordt een EPD (of ECD) te gebruiken.

Hoe heeft Careweb dit ingericht?

Binnen Careweb zijn de genoemde vereiste componenten doorgevoerd via de behandelrelatie die toegekend kan worden via de cliënten-coördinatie. Met de bevoegdheid cliëntcoördinatie kan per relatie tussen een hulpverlener en cliënt bepaald worden tot welke dossieronderdelen de hulpverlener toegang heeft. Daarnaast wordt aan de hulpverlener inzichtelijk gemaakt wie nog meer toegang hebben tot deze onderdelen. Aan deze toegang wordt tevens een geldigheids-tijdsduur gekoppeld en wordt gelogd wie de bevoegdheid heeft toegekend.

Voor gekoppelde systemen wordt het ‘veilige haven’ principe gehanteerd. Careweb draagt geen informatie over aan andere systemen zonder doelbeschrijving en alleen voor zover noodzakelijk voor dat doel, waarbij getoetst wordt of de dataverzameling past binnen de privacy-regelgeving.

Hulpverleners welke de cliënt behandelen hebben toegang voor de periode dat dit vereist is en alleen voor dat deel van het dossier dat voor hen toegankelijk moet zijn in het kader van de behandelrelatie.
Een eenvoudige mechanisme wat voor iedere leverancier en instelling met wat aandacht in te richten zou moeten zijn. Maar bovenal prettig voor de hulpverlener die aldus de mogelijkheid krijgt om ook met het EPD te voldoen aan de verplichting voor het leveren van verantwoorde zorg.

Careweb is maximaal beschikbaar

Over 2012 had Careweb een uptime van 100% in heel Nederland via internet, smartphones en tablets. 12Care vertrouwt voor de beschikbaarheid op Multrix, de ISAE3402 en NEN7510 gecertificeerde hoster van Careweb. Zie www.multrix.nl
Buiten de vooraf aangekondigde service-episodes is Careweb 24 uur per dag, 7 dagen per week gedurende heel 2012 beschikbaar geweest.
De downtime was in 2010 en 2011 reeds onder de 4 uur per jaar gebracht. Een uptime van 100% over 2012 is een nieuwe mijlpaal.
De vooraf gecommuniceerde service downtime blijkt over het hele jaar minder dan 20 uur te zijn geweest. De service is grotendeels uitgevoerd op vrijdagen tussen 17:30u en 18:00u en incidenteel in een nacht van zaterdag op zondag.

Meest gebruikt

Careweb heeft 4.000 intensieve gebruikers, veelal hulpverleners en medisch secretariaten. Hoewel er privat-clouds zijn met meer gebruikers, blijkt Careweb toch het meest intensief gebruikt. Waar de piek belastingen overdag vermoedelijk van de secretariaten komen, blijkt ook in de avonduren een piek op te treden van hulpverleners die overdag met hun cliënten en patiënten bezig zijn en ‘s avonds vanuit huis de dossiers bijwerken.

Snelste EPD

12Care is er in geslaagd de snelheid waarmee gebruikers met Careweb kunnen werken over de jaren te laten toenemen!
Veel mensen hebben ervaring met de alsmaar oplopende vertragingen in computersystemen naarmate zij langer gebruikt worden. Databases hebben de eigenschap om langzamer te worden: in de loop van de tijd vullen de tabellen zich met steeds meer gegevens. De combinaties van gegevens in de tabellen (joins) worden daardoor exponentieel groter (de ‘cartesiaanse producten’). Het zoeken van gegevens vertraagt omdat de hardware van de computers steeds meer tijd nodig heeft om deze gegevens te doorzoeken. De vertragingen kunnen oplopen tot meer dan 10 seconden voor een scherm-refresh en enkele minuten voor inlogprocedures.
Waar de meeste systemen in de loop van de jaren steeds trager worden door de toegevoegde informatie in de database, blijkt Careweb in de loop van de jaren steeds sneller geworden te zijn. 12Care heeft de Careweb-cloud vanaf de start opgezet met een op snelheid ingerichte data- en service-architectuur. Hiervoor maakt 12Care intensief gebruik van de kennis en ervaring van bijvoorbeeld Google en Apple.
Het metamodel van Careweb kent weinig tabellen waardoor de queries op de database snel blijven en de schermen snel getoond worden.

Careweb kent een strakke hierarchie in services. Bovenaan staan de diensten aan de hulpverleners: het primaire proces, daarna de diensten voor de ondersteunende functies voor managers en secretariaat medewerkers. Als laatste komen de management overzichten. Zelfs de machines van de laatste diensten kennen, hoewel soms wachttijden, een belasting van minder dan 2%.

Dankzij deze opzet is Careweb als webservice sneller dan cliënt-service architecturen.
Online-transacties worden gemiddeld in 0,3 seconde verwerkt en binnen 0,5 seconden afgeleverd bij de gebruiker waar ook in Nederland.

Toekomstige ontwikkelingen

12Care werkt aan de upscaling van Careweb. De huidige architectuur kan zonder fundamentele aanpassingen zeker tienduizend gebruikers ondersteunen. Dit gebruik komt binnen enkele jaren in beeld. Zeker met de uitbreidingen op smartphones en tablets in combinatie met de e-health ontwikkelingen.
Een groeit tot honderdduizend gebruikers wordt niet uitgesloten.
Om dit verder te ondersteunen wordt de architectuur tijdig aangepast. Careweb wordt dan technisch opgesplitst in onafhankelijk draaiende services. Deze onafhankelijk functionerende services kunnen beter op performance aangestuurd worden dan een monolithische structuur. De technologie is bewezen bij Google maar betrekkelijk nieuw in Nederland.

Interesse voor een demo?

12Care gebruikt voor haar presentatie’s en demo’s geen geoptimaliseerde demo systeem, maar presenteert Careweb vanuit de productie omgeving. Vaak houden wij de presentaties op de locaties van de instellingen, met niet meer dan een dongle of hotspot-verbinding om via de beveiligde internetverbinding met Careweb te kunnen communiceren. De snelheid die we dan tonen wordt bij de daadwerkelijke implementatie nog overtroffen.