Murphy was een optimist. Hij ging uit van de wet van de grote getallen. Indien een serie handelingen vaak genoeg wordt uitgevoerd en het is mogelijk een fout te maken, dan gaat het een keer fout. Murphy was ingenieur, een technicus die rationeel redeneert. Maar Murphy’s law geeft sneller het ongewenste effect dan berekend, zo blijkt steeds weer: iedere 25 jaar treedt een ernstig nucleair incident op en niet iedere 10.000 jaar. Iedere 10 jaar treedt tot op heden een grote olieramp op en niet iedere 100 jaar.

De psychologie van de samenwerking

Mensen die samen werken in een team, waarderen elkaar doorgaans op zichtbare resultaten. Zichtbare resultaten zijn bv. het oplossen van een geconstateerd probleem, het doorbreken van een impasse, het weer op gang brengen van een stil gevallen proces. Maar hoe zit het dan met de waardering voor het voorkómen van problemen? In welke mate is daarvoor waardering? Is het niet vaak zo dat degene die problemen voorkomt zijn werk in stilte voortzet, terwijl de oplosser van een optredend probleem een klaterend applaus ten deel valt?

Een probleem dat is voorkómen wordt logischerwijs niet gezien of gesignaleerd. Bovendien kost voorkómen van eventuele problemen veel tijd en geld. Als een mechanisme dat rampen weet te voorkomen een euro kost, kan iemand geld verdienen en carrière maken door deze euro niet uit te geven. Zo lang het goed gaat, gaat het goed. En dat lijkt gunstig: bij bedrijven gaat de korte termijnwinst omhoog en bij de overheid worden bezuinigingsdoelen bereikt.
Maar als een ramp dan wel optreedt, vragen we ons af hoe we zo stom hebben kunnen zijn. We schieten instinctmatig vaak eerst in complot-denken: zou hier iemand achter zitten? ‘Hanlon’s scheermes heeft ons geleerd, dat we deze reflex kunnen loslaten: ‘schrijf niet aan kwade opzet toe wat afdoende verklaard wordt door domheid’. Dommigheden gebeuren. En meestal met de beste intenties.
De ramp treedt op, iedereen schiet weer even wakker en er wordt ineens geld uitgetrokken voor het voorkómen van de volgende ramp. Daarna ebt dit bewustzijn weg, in het ene geval sneller dan het andere.

Deze manier van werken is de basis onder de slechte software die ook in onze markt te vinden is. Een scherm bouwen dat snel doet wat je wilt, is relatief eenvoudig. Maar een scherm bouwen dat het hele jaar doet wat je wilt op basis van voortschrijdend inzicht en de nieuwe ontwikkelingen kost gauw een factor 10 meer. En een scherm bouwen dat over 5 jaar nog functioneert met de nieuwste technieken en honderden gebruikers kost nog eens een een factor 10 meer.

Als het fout gaat, dan gaat het volgens ‘Finagle’s Law’ fout op het slechtst denkbare moment. Ook in de IT gaat iets doorgaans mis op het slechtste moment. Servers, verbindingen, opslagschijven: ze vallen nooit uit midden in de nacht maar altijd om 9:30 op dinsdag morgen. Het beroerdste moment want dan zijn de meeste mensen aan het werk met de systemen.
En dat is ook verklaarbaar. Ook hier is Hanlon’s scheermes van toepassing. Van een complot is ook hier geen sprake. Op dinsdag morgen rond 9:30 is er een piek in het gebruik en is dus de belasting op het systeem het grootst. Dan komen de gebreken aan het licht.

Wat betekent dit voor Careweb?

Careweb is door de ketenfuncties momenteel al de grootste EPD implementatie van Nederland en bovendien snelgroeiend naar de 5.000 gebruikers. Deze gebruikers moeten tegelijk op bijvoorbeeld dinsdagmorgen kunnen werken. De afgelopen jaren is de beschikbaarheid van Careweb boven de 99,9% gebleven. Om dit te realiseren zijn de medewerkers van 12Care en Multrix dagelijks in de slag met de wetten van Murphy en Finagle. Een gevecht dat vroeger of later weer een keer verloren wordt en enige uren uitval geeft. Overigens is dit niet anders dan bij instellingen die dit zelf regelen. Met de gecombineerde inzet van Multrix en 12Care is het mogelijk om een hoge uptime te halen.
Om het onafwendbare ‘Murphy-Finagle’-moment’ zolang mogelijk uit te stellen en vooral er snel overheen te kunnen zijn, wordt door 12Care gewerkt met de term ‘uptime’ en niet met de negatieve tegenhanger ‘downtime’. Met deze positieve benadering worden de investeringen van de mensen die dagelijks problemen voorkomen, zichtbaar gemaakt en gewaardeerd.

12Care investeert dagelijks heel veel in het voorkomen van problemen door software te bouwen, te testen en te implementeren vanuit de eis dat deze software ook over 5 jaar, met veranderende omstandigheden, regels, wensen, eisen nog functioneert. De oplossers van problemen verdienen natuurlijk waardering, mits ze niet zelf aan de basis van deze problemen hebben gestaan door een slecht product op te leveren. Voor alle mensen die iedere dag een probleem voorkomen zou een rode loper uitgelegd moeten worden.

Qruun Schram, commercieel directeur 12Care: “De laatste groep zien we met name omdat ze andere financieringsvormen aanboren vanwege de bezuinigingen op PGB’s. Omdat Careweb een breed pakket aanbiedt en 100% webbased is, komen wij dan snel in beeld: klanten hebben graag lage initiële kosten voor de implementatie. Daarnaast blijft het voordeel dat ze hard- en software niet hoeven aan te schaffen: Careweb draait immers gewoon op internet. Het licentiemodel met ‘betalen voor gebruik’ sluit goed aan op de wensen van deze ondernemende klanten.”
Een andere reden voor de snelle groei is gelegen in het feit dat een aantal Careweb-instellingen een gestage groei doormaken. “De grote instellingen zitten vast aan hun legacy systemen, nieuwe toetreders in de markt hebben de ruimte om voor ons te kiezen. Met klanten als de Opvoedpoli, OCRN, Bosman GGZ, U-center en Human Concern, kenmerkt Careweb zich bij uitstek als het pakket voor de nieuwe ondernemende zorginstelling in een omgeving met voorzichtig ontwikkelende marktwerking. Onze groei wordt dan ook voor bijna 50% verklaard door groei van de bestaande klanten.”

Recente toetreders tot Careweb zijn ABhetSpectrum uit Amersfoort, Pi-groep in Drachten, Coach-ster/NOVA Roermond, het Schatkistje Berkel Enschot, de Jutters/Golfbreker Den Haag en Radar/Zorg in Uitvoering Amsterdam.

“We hebben momenteel een stevige lijst met mogelijk nieuwe klanten, waarbij we naast een forse groei in GGZ en GZ meer profiel gaan krijgen binnen logopedie en paramedische zorg. Daarnaast zijn er belangrijke ontwikkelingen op komst in de somatische zorg: dit jaar starten een aantal ZBC’s met DOT’s in Careweb”.

• Artsen (huisartsen, specialisten, psychiaters etc)
• Tandartsen
• Verloskundigen
• Verpleegkundigen(alleen in bijzondere situaties)

Deze verplichting is aangekondigd in een toespraak van 27 september 2010 op een congres over Medicatieveiligheid. Dit was ruim voor het niet doorgaan van het landelijk EPD. Het betoog van de de inspecteur loopt hier dan ook op vooruit. Het probleem van de gebrekkige communicatie wordt afgedaan met de opmerking dat iedere vorm van controle helpt.
Het niet doorgaan van het Landelijk EPD noopt de inspectie tot een andere aanpak. In een toespraak van 16 maart 2011, nadat bekend geworden is dat het landelijk EPD niet doorgaat, verschuift de nadruk naar de richtlijn voor de informatie overdracht en de noodzaak voor iedere voorschrijver om alle bekende medicatie informatie bij te houden.
Het mag duidelijk zijn dat de medicatiebewaking een stuk moeilijker wordt indien een voorschrijver niet beschikt over alle informatie. Met name voor de de voorschrijvers die verder van de patiënt af staan dan de huisarts wordt dit lastig. Iedere keer als een tandarts iets voorschrijft zal deze verplicht alle medicatiegegevens van patiënt moeten opvragen en invoeren in een medicatie systeem. De KNMP speelt daar sinds kort op in met een ‘Uniform Medicatieoverzicht’ wat de patiënt bij de apotheek kan ontvangen t.b.v. zijn hulpverleners.

Een ander aspect is dat er veel voorschrijvers zijn, die maar zelden iets voorschrijven. Deze voorschrijvers schrijven doorgaans een beperkt aantal geneesmiddelen voor welke ze door en door kennen. Als zij iets nieuws gaan voorschrijven zullen zij zich goed informeren bijvoorbeeld m.b.v. het Farmacotherapeutisch Kompas.
Deze voorschrijvers hebben minder baat bij geautomatiseerde medicatiebewaking. Misschien is zelfs het tegendeel waar, door de indruk van veiligheid van de geautomatiseerde bewaking zullen zij mogelijk minder tijd steken in het zichzelf informeren.

De taak van medicatiebewaking wordt sinds jaar en dag uitgevoerd door de apotheker. Aangezien in Nederland de patiënt in redelijk hoge mate trouw blijft aan zijn apotheek, is er doorgaans binnen de eigen apotheek een redelijk compleet overzicht van demedicatie welke de patiënt ontvangt. Toch wordt daar door de komst van internetapotheken en landelijk opererende apotheken voor bijzonder geneesmiddelen wel steeds sterker aan getornd. Een ander trend is de verschuiving van groepen medicatie van UA naar OTC status, waardoor de patiënt bijvoorbeeld maag-, pijn- en allergiemedicatie meer en meer via de drogist betrekt. De gevoelde behoefte aan een landelijk medicatiedossier, zoals vormgegeven zou worden in het LSP had hierop deels een antwoord kunnen zijn. Toch blijkt dat de inspecteur dit niet afdoende acht. Met de handhaving op medicatiebewaking bij voorschrijven, kiest de IGZ ervoor de medicatiebewaking een stap naar voren te trekken in het proces, wellicht om het medicatiegebruik in de setting van een consult te bespreken en niet over te laten aan de geautomatiseerde controle binnen de apotheek.
Een bekend probleem bij medicatie-bewaking binnen de apotheek is namelijk de grote hoeveelheid meldingen die optreedt bij patiënten waarbij sprake is van ‘poly-farmacie’. Dit speelt met name bij oudere patiënten waarbij verschillende specialisten medicijnen voorschrijven met onderlinge effecten. Door de veelheid van routinemeldingen welke zich voordoen, bestaat het risico dat deze meldingen als niet relevant op zich worden beoordeeld, terwijl de stapeling ervan wel degelijk relevant is. De vele projecten die gaan over poly-farmacie in apotheken zijn erop gericht juist dit probleem te tackelen. Door de medicatiebewaking op het niveau van de voorschrijver neer te leggen, beoogd de IZG mogelijk ook het terugdringen van deze polyfarmacie, doordat voorschrijvers nadrukkelijker worden geconfronteerd met het totale medicatiegebruik van hun patiënt.

Niet alle 20.000 opnames welke als medicatie-gerelateerd worden aangemerkt, zullen veroorzaakt worden door verkeerd voorschrijven. Een deel van de opnames zullen een oorzaak vinden in het verkeerd verstrekken of toedienen -ook dit juist weer bij patiënten met veel medicatie welke bv wordt uitgeleverd in medicijndoosjes of rolmedicatie-, het logistieke proces en gebrek aan therapietrouw. Hoewel de inspecteur wel iets zegt, gebeurt er weinig op dit terrein.

In de toespraak van 27 september 2010 neemt de inspectie een geval met een buitengewoon treurig afloop als voorbeeld. Maar ook de overige cijfers spreken voor zich. 20.000 opnamen i.v.m. met geneesmiddelen waarvan 4.000 betreffende trombose problematiek. Gelukkig zal niet elke ziekenhuis opname leiden tot een stergeval.

Kortom: dat de eis van medicatiebewaking bij voorschrijven een belangrijke toevoeging op de medicatieveiligheid kan zijn, leidt geen twijfel. Daar tegenover staan de kosten van invoering van deze handhaving. Hier zijn drie grote kostenposten aan te wijzen.

• De aanschaf van een systeem
• Het voeden van het systeem met de juiste informatie
• De afdracht van rechten op de G-standaard

Ad 1.
Een deel van de voorschrijvers beschikt over een geïntegreerd dossier met daarin medicatiebewaking. Dit betreft met name de huisartsen. De overige voorschrijvers vertrouwen op de medicatiebewaking door de (ziekenhuis-)apotheker. De voorschrijvers in de ziekenhuizen zullen vermoedelijk gebruik kunnen maken van het systeem van de ziekenhuisapotheker. Alle overige voorschrijvers moeten iets doen om aan de eis van de inspectie tegemoet te kunnen komen.
Tandartsen, verloskundigen, artsen in GGZ instellingen, verpleeginstellingen of verzorgingstehuizen zullen moeten overgaan op een medicatiebewakingssysteem. Hierbij zal het ‘uniform medicatieoverzicht van de KNMP mogelijk een rol spelen als uitgangspunt voor opvoeren van de actuele medicatie van de patiënt.
Een goedkoop HIS kost al snel € 3.000 per jaar per arts.
Laten we zeggen dat het 20.000 voorschrijvers betreft kan zou dit ten tijde van de van de toespraak van de inspectie rond de € 60 miljoen gekost hebben.

Ad 2.
Omdat het Landelijk EPD wegvalt, zullen de voorschrijvers toch enige tijd moeten besteden aan het invoeren van medicatiegegevens en contra-indicaties. Indien dit 10 minuten kost per patiënt en de gemiddelde voorschrijver iedere dag 1 recept uitschrijft dan is dit 1 uur per week gedurende zeg 45 weken is 45 uur. Laten de kosten, conservatief, € 100 per uur bedragen dan is dit al € 4.500 per voorschrijver, ongeveer €90 mln per jaar bij 20.000 voorschrijvers.

Ad 3.
Tot nu toe rekent de Z-index middels afspraken met de beroepsgroepen een bedrag per voorschrijver per jaar voor het gebruik van de G-standaard.
De goedkoopste optie welke gevonden wordt, is ongeveer € 500 per jaar per gebruiker.
Ook dit zal daarmee nog eens € 10 miljoen per jaar kosten.

De totale kosten belopen dan al snel zo’n € 150 miljoen per jaar.
Indien de helft van de opnames zo voorkomen kan worden, dan is dit per voorkomen opname €15.000.

Nu valt er nog wel het één en ander te verbeteren.
Careweb brengt haar medicatie module uit voor minder dan 10% van de kosten van een HIS, voor minder dan €300,- jaar. dit geeft een besparing van € 54 miljoen. Laten we hopen dat snel een andere software aanbieder daaronder duikt.

Dan is het maar de vraag of de Z-Index de huidige licentietarieven kan blijven vragen.
De G-standaard wordt ontwikkeld door de KNMP. De KNMP wordt betaald uit uit de inkomsten van de apothekers dus door de patiënten.
De leveranciers van de systemen die de G-standaard gebruiken, betalen aan de Z-index € 5.000 per jaar voor een licentie. Deze systemen worden aangeschaft door zorgaanbieders die betaald worden door de patiënten.
Daarnaast betalen ook de huidige zorgaanbieders een bedrag aan Z-Index. Ook dit wordt betaald door de patiënten.
We betalen met zijn alle dus driemaal voor dezelfde informatie.
Daarnaast stelt de inspectie dat alle systemen gebruik moeten maken van dezelfde tabellen en dezelfde waarschuwingen. Alternatieven zijn dus niet mogelijk. Het is merkwaardig dat zorgaanbieders en leveranciers gedwongen worden bij 1 monopolist hun informatie aan te schaffen.
Ook dit kan niet zo blijven en zal een besparing van naar schatting € 10 miljoen kunnen opleveren.

Blijft over het Landelijk EPD. Indien dit doorgevoerd wordt, scheelt dit veel tijd van dure aanbieders. De invoering zal een kostenbesparing in uren van € 90 miljoen betekenen.

Samengevat: zonder extra maatregelen, waaronder de invoering van Careweb, zal het nog lastig worden om deze verplichting tot een rendabele investering in de zorg te krijgen.

Careweb is een mooi systeem en we zijn er blij mee, maar eerlijk is eerlijk: om alles te laten werken zoals we willen heeft toch nog heel wat voeten in aarde gehad. Met Careweb kan heel veel, je kunt er als instelling echt je eigen pakket van maken, maar het vereist de nodige aandacht en commitment om de zaken die je voor ogen hebt ook goed in je organisatie en dus in Careweb gerealiseerd te krijgen.
Nu we bijna een jaar op weg zijn, begint het op orde te raken: we kunnen nu zelf veel doen in Careweb en merken dat we er steeds beter ons proces mee in kaart krijgen en kunnen monitoren. Daardoor weten we ook dat we nog een paar stapjes te maken hebben: uiteindelijk is een keus voor Careweb natuurlijk ingrijpender dan een paar nieuwe schermen die je moet leren beheersen. Er komt veel denkwerk, communicatie en afstemming bij kijken en je moet daarin met elkaar investeren. Met de ondersteuning van de mensen van 12Care en een paar echte voortrekkers binnen onze instelling, heb ik er alle vertrouwen in dat we in de komende maanden komen waar we willen zijn.

I. Brugman, directeur Spectrum Brabant

Medicatiebewaking en Medicatiedossier

Medicatiebewaking bij voorschrijven in een EVS is de nieuwe standaard. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) beschouwt het  ‘voorschrijven zonder medicatiebewaking’ niet langer als ‘verantwoorde zorg’ comform de WGBO, BIG en KWZ. Met ingang van 1 januari 2012 controleert de inspectie op deze voorziening. Careweb bevat een geïntegreerde voorschrijf-module mét medicatiebewaking conform de G-standaard. Daarmee voldoet u met Careweb aan deze nieuwe richtlijn.

Met de receptenmodule kan elektronisch worden voorgeschreven op basis van een volledige medicatie-database. Vervolgens kan met een druk op de knop medicatiebewaking worden uitgevoerd op de actuele medicatie in het dossier: binnen 4 tot 8 seconden geeft Careweb u de meldingen die op basis van de G-standaard worden gegenereerd. Met een druk op de knop kan het voorschrift worden omgezet in A6-recept of receptbrief A4 t.b.v. de apotheek. De recepten worden in die handeling direct opgenomen in het dossier van de cliënt. Het medicatie-overzicht van de instelling of praktijk is dan ook per cliënt eenvoudig op te roepen.

Citaat uit de toespraak van 29-09-2010 van Inspecteur-generaal Gerrit van der Wal:
‘Dat betekent dat het zeer risicovol is om een geneesmiddel voor te schrijven zonder hulp van een geautomatiseerd systeem, dat direct die interacties en mogelijke contra-indicaties signaleert. Het is voor artsen al twintig jaar mogelijk om geneesmiddelen met hulp van een dergelijk systeem voor te schrijven. Toch worden nog steeds veel geneesmiddelen zonder dat hulpmiddel voorgeschreven. Dat is onnodig gevaarlijk. Het voorschrijven van geneesmiddelen zonder gebruik te maken van een geautomatiseerd systeem met medicatiebewaking, is in mijn ogen niet langer verantwoord.’

Mocht u meer willen weten over de medicatiebewaking en het medicatiedossier in Careweb neem dan contact op met Qruun Schram: 06 531 73 769

Anneke Dooyeweerd, praktijk Dekker & Dooyeweerd

Audrey Buerman, psychotherapeut

GGMD, een landelijke organisatie voor ambulante hulpverlening aan doven en slechthorenden, werkt sinds 1 januari 2011 met Careweb. De invoering is in 2 stappen uitgevoerd, begin januari is begonnen met de registratie van de GGZ-activiteiten. De overgang van het werken met Psygis naar Careweb verliep soepel, de gebruikers konden gebruik maken van de standaard DBC-classificatie en het registreren van de activiteiten in de agenda van Careweb is eenvoudig te leren.
Per 1 april is de rest van de organisatie, te weten maatschappelijke dienstverlening en loopbaanbegeleiding, succesvol overgestapt naar Careweb. De AZR-koppeling was op dat moment gereed en de productenset van GGMD was gedefinieerd in Careweb. Ook hier kon met de registratie begonnen worden na een dagdeel cursus.

Voor het werken met Careweb is slechts een internetbrowser nodig, dit was een belangrijkse eis van GGMD, het op alle plekken beschikbaar hebben van de gegevens van een cliënt is belangrijk voor de vaak ambulant werkende hulpverleners. De registratie kan thuis of vanaf de werkplek uitgevoerd worden, er is immers geen extra software nodig om het programma te kunnen gebruiken.

GGMD kan nu gebruik maken van een compleet Electronisch Patiënten Dossier dat, na authorisatie, voor alle hulpverleners (op onderdelen) in te zien en te vullen is. Het EPD bestaat uit alle cliënt- en behandelgegevens waaronder persoons- en afspraakgegevens, dossiernotities, diagnoses, indien van toepassing receptgegevens, etc..
Belangrijk hierbij is dat alle disciplines die bij een cliënt betrokken zijn gebruik maken van hetzelfde EPD.

Een aantal elektronische formulieren is door GGMD op maat ontwikkelt met de gebruikersvriendelijke formulierenmodule van Careweb.

Ruim een half jaar na ingebruikneming van Careweb kunnen we vaststellen dat GGMD een goede keuze heeft gemaakt!

Kees Knol, Bestuurder van GGMD

Joan en Lotte van Klaveren-van Gelder Nijmegen

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) beschouwt het ‘voorschrijven zonder medicatiebewaking’ niet langer als ‘verantwoorde zorg’ comform de WGBO, BIG en KWZ. Met ingang van 1 januari 2012 gaat de inspectie dit ook daadwerkelijk controleren. Careweb bevatte reeds een geïntegreerde voorschrijf-module en is in samenwerking met enkele instellingen in een vergevorderd stadium om aan de nieuwe eis van ‘directe medicatiebewaking bij voorschrijven’ te voldoen. De planning voorziet dat Careweb per 1 januari 2012 klaar zal zijn voor deze nieuwe richtlijn.

Met de huidige receptenmodule kan elektronisch worden voorgeschreven op basis van een volledige medicatie-database welke een doorkoppeling heeft naar het Farmacotherapeutisch Kompas om directe checks op interacties, contra-indicaties en bijwerkingen te doen. Met een druk op de knop kunnen de voorschriften worden omgezet in recepten of receptbrieven t.b.v. de apotheek. De recepten worden in die handeling direct opgenomen in het dossier van de cliënt. Het medicatie-overzicht van de instelling is dan ook per cliënt eenvoudig op te roepen.
De laatste hand wordt gelegd aan de koppeling met een medicatiebewakingsmodule welke voldoet aan de eisen van de inspectie. Daarmee voldoet u met Careweb als instelling per 1 januari 2012 aan de eisen die t.a.v. het medicatie-dossier en elektronisch voorschrijven aan uw instelling worden gesteld.

Citaat: uit de toespraak van 29-09-2010 van Inspecteur-generaal Gerrit van der Wal:

‘Dat betekent dat het zeer risicovol is om een geneesmiddel voor te schrijven zonder hulp van een geautomatiseerd systeem, dat direct die interacties en mogelijke contra-indicaties signaleert. Het is voor artsen al twintig jaar mogelijk om geneesmiddelen met hulp van een dergelijk systeem voor te schrijven. Toch worden nog steeds veel geneesmiddelen zonder dat hulpmiddel voorgeschreven. Dat is onnodig gevaarlijk. Het voorschrijven van geneesmiddelen zonder gebruik te maken van een geautomatiseerd systeem met medicatiebewaking, is in mijn ogen niet langer verantwoord.’

Mocht u meer willen weten over de reeds beschikbare recepten module neem dan contact op met Qruun Schram: 06 53 173 769 of vul het onderstaande formulier in.

Ik wil graag weten wat Careweb voor mij kan betekenen: