De inspectie vindt het onverantwoord als een voorschrijver medicatie voorschrijft in een EVS zonder automatische medicatiebewaking. Met ingang van 1 januari 2012 gaat de inspectie handhaven dat een voorschrijver ook op dit punt verantwoorde zorg levert. Dit betekent niet meer of minder dan dat het gebruik van een elektronisch voorschrijfsysteem voorzien van medicatiebewaking bij voorschrijven, verplicht wordt voor alle voorschrijvers.
Volgens artikel etc van de Big kunnen dit zijn:
- Artsen (huisartsen, specialisten, psychiaters etc)
- Tandartsen
- Verloskundigen
- Verpleegkundigen(alleen in bijzondere situaties)
Deze verplichting is aangekondigd in een toespraak van 27 september 2010 op een congres over Medicatieveiligheid. Dit was ruim voor het niet doorgaan van het landelijk EPD. Het betoog van de de inspecteur loopt hier dan ook op vooruit. Het probleem van de gebrekkige communicatie wordt afgedaan met de opmerking dat iedere vorm van controle helpt.
Het niet doorgaan van het Landelijk EPD noopt de inspectie tot een andere aanpak. In een toespraak van 16 maart 2011, nadat bekend geworden is dat het landelijk EPD niet doorgaat, verschuift de nadruk naar de richtlijn voor de informatie overdracht en de noodzaak voor iedere voorschrijver om alle bekende medicatie informatie bij te houden.
Het mag duidelijk zijn dat de medicatiebewaking een stuk moeilijker wordt indien een voorschrijver niet beschikt over alle informatie. Met name voor de de voorschrijvers die verder van de patiënt af staan dan de huisarts wordt dit lastig. Iedere keer als een tandarts iets voorschrijft zal deze verplicht alle medicatiegegevens van patiënt moeten opvragen en invoeren in een medicatie systeem. De KNMP speelt daar sinds kort op in met een ‘Uniform Medicatieoverzicht’ wat de patiënt bij de apotheek kan ontvangen t.b.v. zijn hulpverleners.
Een ander aspect is dat er veel voorschrijvers zijn, die maar zelden iets voorschrijven. Deze voorschrijvers schrijven doorgaans een beperkt aantal geneesmiddelen voor welke ze door en door kennen. Als zij iets nieuws gaan voorschrijven zullen zij zich goed informeren bijvoorbeeld m.b.v. het Farmacotherapeutisch Kompas.
Deze voorschrijvers hebben minder baat bij geautomatiseerde medicatiebewaking. Misschien is zelfs het tegendeel waar, door de indruk van veiligheid van de geautomatiseerde bewaking zullen zij mogelijk minder tijd steken in het zichzelf informeren.
De taak van medicatiebewaking wordt sinds jaar en dag uitgevoerd door de apotheker. Aangezien in Nederland de patiënt in redelijk hoge mate trouw blijft aan zijn apotheek, is er doorgaans binnen de eigen apotheek een redelijk compleet overzicht van demedicatie welke de patiënt ontvangt. Toch wordt daar door de komst van internetapotheken en landelijk opererende apotheken voor bijzonder geneesmiddelen wel steeds sterker aan getornd. Een ander trend is de verschuiving van groepen medicatie van UA naar OTC status, waardoor de patiënt bijvoorbeeld maag-, pijn- en allergiemedicatie meer en meer via de drogist betrekt. De gevoelde behoefte aan een landelijk medicatiedossier, zoals vormgegeven zou worden in het LSP had hierop deels een antwoord kunnen zijn. Toch blijkt dat de inspecteur dit niet afdoende acht. Met de handhaving op medicatiebewaking bij voorschrijven, kiest de IGZ ervoor de medicatiebewaking een stap naar voren te trekken in het proces, wellicht om het medicatiegebruik in de setting van een consult te bespreken en niet over te laten aan de geautomatiseerde controle binnen de apotheek.
Een bekend probleem bij medicatie-bewaking binnen de apotheek is namelijk de grote hoeveelheid meldingen die optreedt bij patiënten waarbij sprake is van ‘poly-farmacie’. Dit speelt met name bij oudere patiënten waarbij verschillende specialisten medicijnen voorschrijven met onderlinge effecten. Door de veelheid van routinemeldingen welke zich voordoen, bestaat het risico dat deze meldingen als niet relevant op zich worden beoordeeld, terwijl de stapeling ervan wel degelijk relevant is. De vele projecten die gaan over poly-farmacie in apotheken zijn erop gericht juist dit probleem te tackelen. Door de medicatiebewaking op het niveau van de voorschrijver neer te leggen, beoogd de IZG mogelijk ook het terugdringen van deze polyfarmacie, doordat voorschrijvers nadrukkelijker worden geconfronteerd met het totale medicatiegebruik van hun patiënt.
Niet alle 20.000 opnames welke als medicatie-gerelateerd worden aangemerkt, zullen veroorzaakt worden door verkeerd voorschrijven. Een deel van de opnames zullen een oorzaak vinden in het verkeerd verstrekken of toedienen -ook dit juist weer bij patiënten met veel medicatie welke bv wordt uitgeleverd in medicijndoosjes of rolmedicatie-, het logistieke proces en gebrek aan therapietrouw. Hoewel de inspecteur wel iets zegt, gebeurt er weinig op dit terrein.
In de toespraak van 27 september 2010 neemt de inspectie een geval met een buitengewoon treurig afloop als voorbeeld. Maar ook de overige cijfers spreken voor zich. 20.000 opnamen i.v.m. met geneesmiddelen waarvan 4.000 betreffende trombose problematiek. Gelukkig zal niet elke ziekenhuis opname leiden tot een stergeval.
Kortom: dat de eis van medicatiebewaking bij voorschrijven een belangrijke toevoeging op de medicatieveiligheid kan zijn, leidt geen twijfel. Daar tegenover staan de kosten van invoering van deze handhaving. Hier zijn drie grote kostenposten aan te wijzen.
- De aanschaf van een systeem
- Het voeden van het systeem met de juiste informatie
- De afdracht van rechten op de G-standaard
Ad 1.
Een deel van de voorschrijvers beschikt over een geïntegreerd dossier met daarin medicatiebewaking. Dit betreft met name de huisartsen. De overige voorschrijvers vertrouwen op de medicatiebewaking door de (ziekenhuis-)apotheker. De voorschrijvers in de ziekenhuizen zullen vermoedelijk gebruik kunnen maken van het systeem van de ziekenhuisapotheker. Alle overige voorschrijvers moeten iets doen om aan de eis van de inspectie tegemoet te kunnen komen.
Tandartsen, verloskundigen, artsen in GGZ instellingen, verpleeginstellingen of verzorgingstehuizen zullen moeten overgaan op een medicatiebewakingssysteem. Hierbij zal het ‘uniform medicatieoverzicht van de KNMP mogelijk een rol spelen als uitgangspunt voor opvoeren van de actuele medicatie van de patiënt.
Een goedkoop HIS kost al snel € 3.000 per jaar per arts.
Laten we zeggen dat het 20.000 voorschrijvers betreft kan zou dit ten tijde van de van de toespraak van de inspectie rond de € 60 miljoen gekost hebben.
Ad 2.
Omdat het Landelijk EPD wegvalt, zullen de voorschrijvers toch enige tijd moeten besteden aan het invoeren van medicatiegegevens en contra-indicaties. Indien dit 10 minuten kost per patiënt en de gemiddelde voorschrijver iedere dag 1 recept uitschrijft dan is dit 1 uur per week gedurende zeg 45 weken is 45 uur. Laten de kosten, conservatief, € 100 per uur bedragen dan is dit al € 4.500 per voorschrijver, ongeveer €90 mln per jaar bij 20.000 voorschrijvers.
Ad 3.
Tot nu toe rekent de Z-index middels afspraken met de beroepsgroepen een bedrag per voorschrijver per jaar voor het gebruik van de G-standaard.
De goedkoopste optie welke gevonden wordt, is ongeveer € 500 per jaar per gebruiker.
Ook dit zal daarmee nog eens € 10 miljoen per jaar kosten.
De totale kosten belopen dan al snel zo’n € 150 miljoen per jaar.
Indien de helft van de opnames zo voorkomen kan worden, dan is dit per voorkomen opname €15.000.
Nu valt er nog wel het één en ander te verbeteren.
Careweb brengt haar medicatie module uit voor minder dan 10% van de kosten van een HIS, voor minder dan €300,- jaar. dit geeft een besparing van € 54 miljoen. Laten we hopen dat snel een andere software aanbieder daaronder duikt.
Dan is het maar de vraag of de Z-Index de huidige licentietarieven kan blijven vragen.
De G-standaard wordt ontwikkeld door de KNMP. De KNMP wordt betaald uit uit de inkomsten van de apothekers dus door de patiënten.
De leveranciers van de systemen die de G-standaard gebruiken, betalen aan de Z-index € 5.000 per jaar voor een licentie. Deze systemen worden aangeschaft door zorgaanbieders die betaald worden door de patiënten.
Daarnaast betalen ook de huidige zorgaanbieders een bedrag aan Z-Index. Ook dit wordt betaald door de patiënten.
We betalen met zijn alle dus driemaal voor dezelfde informatie.
Daarnaast stelt de inspectie dat alle systemen gebruik moeten maken van dezelfde tabellen en dezelfde waarschuwingen. Alternatieven zijn dus niet mogelijk. Het is merkwaardig dat zorgaanbieders en leveranciers gedwongen worden bij 1 monopolist hun informatie aan te schaffen.
Ook dit kan niet zo blijven en zal een besparing van naar schatting € 10 miljoen kunnen opleveren.
Blijft over het Landelijk EPD. Indien dit doorgevoerd wordt, scheelt dit veel tijd van dure aanbieders. De invoering zal een kostenbesparing in uren van € 90 miljoen betekenen.
Samengevat: zonder extra maatregelen, waaronder de invoering van Careweb, zal het nog lastig worden om deze verplichting tot een rendabele investering in de zorg te krijgen.